诊断:1、右侧横窦、乙状窦狭窄;2、硬膜下血肿(左侧顶);3、继发性癫痫;4、脑脊液鼻漏;5、颅内感染;6、乳突炎;7、鼻窦炎。
病理过程推理:首先是乳突炎—诱发左侧横窦乙状窦血栓最终闭塞,右侧横窦乙状窦狭窄—导致颅内高压,造成头痛及癫痫—持续颅内高压—皮层静脉回流受阻导致自发性硬膜下血肿及自发性脑脊液鼻漏—颅内感染。
术前准备:
1、抗血小板:阿司匹林200mg、波立维75mg,QD,5天。
2、血常规正常、CSF常规及生化正常、细菌培养阴性。
3、鼻镜检查:无脑脊液鼻漏。
4、继续抗炎治疗。
5ml/s,总量8ml,压力100~150
1、6mm×20mmAviator球囊(Cordis)分段对狭窄部位进行扩张。
2、植入7mm×40mmPrecise自膨支架。
术毕远近端压力差为:0
1、继续阿司匹林及波立维抗血小板,3月后停波立维,单用阿司匹林6-12月。
2、术后低分子肝素180IU/Kg,抗凝3天。
3、术后口服抗生素2月,治疗鼻窦炎及乳突炎。
术后即刻患者头痛缓解。
停用脱水药,次日腰穿压力160mmH2O。
术后2月,患者门诊复查,诉头痛缓解、无癫痫发作、无脑脊液鼻漏及发热。
复查头颅及颞骨CT未见明显异常。
一般情况:患者24岁,女性。
主诉:发作性四肢抽搐伴头痛、双眼视力下降1年余。
病史:患者于1年余前,因人流术后出现发作性四肢抽搐伴口吐白沫,头痛及双眼视力下降在外院行颅脑MRI及MRV提示:右侧横窦、乙状窦狭窄,予以低分子肝素抗凝治疗2周,颅内压无明显下降,视力下降严重,遂行脑室腹腔分流术,术后患者头痛缓解、双眼视力稍有改善。2周前患者再次出现头痛、发作性四肢抽搐及视力下降,在外院眼科予以治疗2周,头痛无明显改善,视力再次逐渐下降,遂转入我科。
既往史:2011年曾行L1-2髓内占位切除及放疗。
查体:神清、语利、双侧瞳孔直径约3mm、对光反射迟钝、双眼视力:粗测眼前指数。分流泵按压后不能复位。
腰穿:颅压大于600mmH2O,CSF提示:蛋白含量增高,余未见异常。
视力:VOD:0.02;VOS:0.02。
静脉淤滞
诊断:1、右侧横窦、乙状窦狭窄;2、继发性癫痫;3、双侧视神经萎缩;4、脑室腹腔分流术后;5、椎管内占位切除术后。
诊疗方案:为挽救视力,确定支架成形术效果,急诊行右侧横窦乙状窦狭窄球囊扩张术(6mm×20mm,Ever Cross )。
远端压力:530mmH2O
近端压力:120mmH2O
狭窄较前有改善
1、术后头痛较前明显缓解,自诉双眼视力较前改善。
2、次日,腰穿压力:270mmH2O。
静脉窦支架成形术。
术中测压:
远端:520mmH2O,
近端:190mmH2O。
治疗方案:
1、8mm×40mm , EverCross球囊扩张;
2、8mm×40mm,Protégé自膨支架成形术。
术后远、近端压力差为:0
术后即刻患者诉头痛完全缓解。
双眼视力较前有改善。
3天后腰穿:颅内压:75mmH2O,转当地医院眼科继续治疗。
推荐意见:对于伴有静脉窦狭窄的颅内高压患者,有条件的医院可行逆行静脉造影测压,如发现狭窄远近端压力梯度超过12 mmHg时,可考虑行狭窄部位静脉窦内支架植入术,但长期疗效和安全性仍需进一步评估(Ⅲ级推荐、C级证据)。
1、术中将指引管送入静脉球以远,避免支架到位困难;
2、术中再次测量血管直径,选择恰当球囊缓慢扩张,避免过度扩张,造成静脉窦与颅骨剥离形成硬膜外血肿;
3、球囊扩张状态下行同侧颈内动脉或椎动脉造影,了解穿支静脉回流状况,如穿支回流缓慢,则选择比静脉窦测量直径小1~2mm的支架;术后发生皮层静脉回流受阻所导致的的梗死、出血风险要小。
4、术前、术后即刻测压,了解手术效果;
5、术后早期腰穿,了解颅内压变化。
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